探讨建立“四位一体”医疗保障养老机制，即以三级医院为核心，以社区、养老机构和社区医院为主体的医疗保障养老服务机制，以整合医疗和养老资源为重点，推进“医养结合”模式可行性，必须充分重视发挥公立三级医院资源优势，在进一步促进居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系的构建中发挥积极作用。

一、明确政府在医养结合养老服务中的责任

在医养结合养老服务众多的服务供给主体中，政府扮演的角色是十分重要的。政府在推动医养结合的养老服务方面负有毋庸置疑的责任，但关键问题是，政府承担有哪些责任，政府又该如何承担这些责任。政府在对医养结合养老服务的推进上，需要改变原来大包大揽或是职责缺位的情况，集中政府的优势并恰当运用政府的权力。

（一）政策和资金支持

在政策方面，首先是要逐步建立专项的法律法规。就目前的情况来看，一方面，我国医养结合养老服务工作尚没有规范的相关制度，因此医养结合养老服务没有形成统一的行为规范和章程制度，许多问题长期得不到解决，行动力和效果都缺乏保障；另一方面是要完善配套的制度。政府要继续建立和完善医养结合养老服务的扶持性政策，要有专项资金，需要拓宽医养结合服务资金来源的渠道，逐渐形成以社会筹集为主、政府资助为辅的多种层次和渠道的投资发展体制，政府需要发挥其动员和宣传，以及资金规划使用的作用。

（二）服务队伍的建设

我国养老服务人员非常缺乏。目前，全国60岁及以上老年人口已超过1.49亿，大约3000万以上的老人需要不同程度的家庭护理。其中失能老人940万，粗略估计至少需要1000万专职护理人员。对于医养结合养老的现有服务人员，政府要把重点放在培训提升上，必须加强各个服务层级的工作人员的工作技能和工作素养，形成一支适合医养结合养老服务事业发展的工作人员，并建立医养结合服务从业人员的资格认证制度。除了提高医养结合工作者的专业技能外，也提高了他们的社会职业声望，吸引更多的具备专业技能和知识的人员到社区为居民服务。

（三）建立服务反馈监督机制

对于医养结合养老服务工作，在制定相关制度和激励政策同时，要建立监督和评估机制，对医养结合养老服务的各项工作进行评估、进行科学合理的监管。政府可以通过内部的养老服务部门专门对养老服务开展情况进行监督，也可以通过职能委托实现对社区养老服务的监督工作，这些受委托单位可以是处于第三方的社会组织机构、老龄委或老年组织，也可以通过委托高等院校和研究机构的专家对医养结合养老服务的情况进行专业分析。制定的评估体系要具有相应的长效性，建立长效的监督评估模式，评估标准按照一定的原则、程序和要求，运用科学规范的方法，对各个主体的参与内容，服务完成情况，各个要素进行评估，发现问题，总结原因，寻找差距，进而对服务内容进行及时的调整和完善。

二、发挥三级医院在医养结合养老服务中的作用

三级医院的参与成为医养结合养老服务继续发展的有效推力，因为它具有雄厚的医疗技术力量，依托其专业医疗资源优势，建立医疗护理、医疗康复、健康教育、健康查体、技术指导等为一体卫生保健养老服务，其优势在于整合养老和医疗两方面的资源，提供持续性的老人医疗保健服务。医养结合养老服务中服务需求的特殊性问题、服务对象覆盖面的问题都得到一定程度的缓解，三级医院成为社区养老服务的有力补充主体。

（一）建立“支撑辐射”模式

三级医院要始终坚持“公益性”办院方向，凭借医院的专科优势，争取政府、社会和公益性团体的支持，积极践行群众路线方针，以爱心基金为平台和支撑，通过各类爱心义诊、健康学校和各类志愿服务等，体现着医院的“大医精诚，大爱无疆”，为广大患者和人民群众带去了健康和希望。

一是建立“健康学校”，定期组织医院专家进社区,有针对性地为老年人提供慢性病防治、健康教育、心理干预等服务；二是实施肺癌早期筛查，发挥医院的专业优势，对医院周边社区肺癌高危人群进行筛查。三是建立创建志愿者服务基地，通过立足医院、走出院门、引入服务三个维度的工作矩阵，弘扬志愿服务精神，体现医学人文关怀，为构建和谐医患增添浓墨重彩的一笔。

（二）建立“联合运行”模式

从国际经验看, 老龄化社会医养结合的理想模式是“四位一体”：一方面解决养老机构入住老人的医疗需求；另一方面解决医院出院老人在回归社区过渡期的临床护理需求; 同时对周边社区发挥机构的养老医疗服务支撑作用。结合实际, 推进医养结合应当坚持政府引导和社会参与,强化政府 统筹养老机构和医疗机构发展设置规划,探索建立基本医疗保险支持政策,在科学界定服务对象和服务需求前提下,   以整合和利用现有养 老和医疗卫生资源为重点,以发挥三级医院在健康管理、家庭病床、老年病治疗方面的作用为基础,鼓励养老机构、社区医院与三级医院开展双向转诊、远程医疗、协议委托和技术指导等多种合作。

建立三级医院与养老机构、社区医院合作机制，一是建立双向转诊机制,整合养老和医疗两方面资源,由大医院提供医疗服务,养老机 构与社区医养提供病后的护理服务；二是提供预约挂号、远程急诊、会诊等业务,并开辟转诊绿色通道。三是提供专业技术指导，三级医院定期组织医护人员到养老机构和社区开展业务培训、专业技术指导。

（三）建立双向转诊工作机制

鼓励养老机构和医疗机构近距离规划,签订合作协议。医养结合并不是单纯的鼓励养老机构中设置医院或医疗机构开办养老院，而是发挥两者优势，形成互补、互动、互助、互融的发展格局，充分合理有效使用现有资源，避免重复建设带来的有限资源的浪费。对于普通养老机构，推进医养结合的最佳途径是与邻近的实力强的三级医院达成合作协议，开通急救通道，当养老机构的老年人突发疾病、大病是可以第一时间到 邻近的医院得到专业便捷的救治。同时，养老机构可以充任医院的康复病房，有医院的医师到养老机构对患病老人进行治疗，提高救治水平。

三、拓展社区在医养结合养老服务中的功能

社区内社会组织在社区中发挥着十分重要的作用，他们通过与社区互动，可以发挥许多积极的功能。随着经济的发展和社会转型，人们对所居住的社区的认同感逐渐增强，对社区功能的要求也越来越高，社会组织本着满足居民基本生活需求的基本宗旨，通过政府购买、社会捐助而来的资金，实现为老年人、残疾人、贫困家庭等社会弱势群体的社会救助或社会福利服务，对于社区居民开展便民利民服务，对下岗职工的再就业培训服务等等，实现自身宗旨的同时，拓展了社区的服务功能。

（一）发挥社区服务的纽带作用

通过社区服务，对于老年人服务需求和服务供给的调研，掌握老年人的切实卫生服务的供给情况，并反馈给政府老年服务政策设计的部门及附近三级医院，是社区体现政府与居民之间纽带作用的重要功能。通过对医养结合养老服务老年人的定期走访和调研，不但可以改善对老年人的服务质量，而且加强了社区的纽带功能，增强社区居民的归属感。

（二）整合社区资源

由于缺乏有效的平台和渠道，社区内分散的资源得不到应有的利用，其价值无法实现。如果有社区出面，以组织化的形式号召居民参加社区公益活动，就会使分散的居民参与意愿得到实现，资源整合的结果是社区公益事业得到发展。同样，非政府组织开展的活动在社区居民之间架起了桥梁，沟通了信息，使彼此的需求和资源情况得到有效对接，满足了社区居民多方面、多层次的社区参与和交往要求。

（三）发展互助养老服务

社区内离退休人员有大量闲暇时间的老人中有很大一部分年纪较轻，身体健康，他们是养老服务的需求者，也有潜力成为养老服务的供给者。通过社区以服务换服务的形式，社区内有能力老人可以为需要帮助的老人提供服务，并在自己需要帮助时得到回报。通过类似的活动可以在社区内营造良好的互助环境，缓解社区养老服务供不应求的现状，也是实现社区人力资源优化配置以及弥补政府财政不足的有效途径。