长宁区目前有社区离休干部2090名，平均年龄85.7岁，失能及生活需有人陪护者占64.2%。随着“双高”趋势的深化,老同志健康状况下降，各种疾病踵至，医疗需求凸显。长宁区近期成为国家卫计委与财政部的基层卫生综合改革重点联系单位之一，正在全面推进“家庭医生签约服务与医保支付方式改革”试点，并以全科医生执业方式和服务模式改革为重点。借此，我们围绕在全科团队模式下做好离休干部家庭保健医生工作开展专题调研，就该模式的实践情况进行总结、分析。

一、全科团队模式下家庭保健医生工作的优势

（一）服务模式形成无缝链接

全科团队是基础性的医护组合模式，即由家庭医生、社区护士（1：1）和辅助人员组成。相对于原来仅靠一名家庭医生的分散断点式服务，全科医生通过与老干部实行签约式结对服务，为离休干部建立健康档案，综合运用全科门诊、咨询、出诊、康复护理、家庭病床等多种形式，实施中心、站点和家庭“三站式”无缝链接医疗保健服务，具有很大优势。

（二）服务内容得到拓展

一是我区制定了家庭医生签约服务包，包括16项服务，如引导有序医疗、实施健康管理等；以家庭医生为主的防治一体化管理，在改善慢性病患者的疾病管理方面已发挥了积极作用。二是导入“治未病”理念与方法。我区将社区中医预防保健服务与家庭医生签约服务相结合，为老干部建立中医特色健康档案，体现个性化、系统化的“治未病”健康管理服务。

（三）服务平台得到完善

进一步完善社区卫生服务中心平台建设，建立集“基本公共卫生、基本医疗与协同服务”于一体的“家庭医生工作站”，以及覆盖全区的远程心电图、超声影像及放射诊断中心，为我区家庭医生临床诊疗工作提供协同服务，形成对全科医生服务团队的后台支撑体系，使服务团队能在全区范围内有效利用社区卫生中心平台，得到充分、有效的后台技术支持。

二、全科团队模式下家庭保健医生工作面临的问题

（一）家庭医生队伍亟需充实

在抽样调查中，部分老干部反映，家庭医生的上门率得不到保证，有时候以打电话或到活动点“设摊”代替上门服务。其主要原因：一是家庭医生缺口较大。目前全区签约居民有17.7万人，签约率达25.5%；以每位医生饱和服务2500人计，全区70万居民至少需医生280 人，而目前全区在岗全科家庭医生仅150人，缺口近47%。而仅靠规范化培养单一渠道，短期内难以补充这么多“新鲜血液”。二是老干部有很多是空巢老人，无法享受家庭的天伦之乐；有些丧偶老干部更是心情抑郁、惆怅孤寂，非常期盼医生上门走访。对这些老干部，除了看病、开方、送药，还要给予精神慰藉，老干部会把家庭琐事、精神烦恼等向医生倾诉，往往一谈就是半天，相对影响了家庭医生的工作效率。

（二）各项政策支撑有待完善

通过调研发现，老干部反映的问题主要集中在慢性病配药困难及社区卫生中心不能根据二、三级医院处方进行吊针等问题上，其中配药困难反映尤为突出。自2011年起，我市共有688种药品列入市民基本用药目录，为全国最多。即便如此，仍有许多老干部反映，在就近的社区医院开不到慢性病药品，为了配药，常常需跑二、三级医院。造成这种情况的原因有两：一是上海基本药物目录限定了社区医院用药范围，社区医院不能突破用药权限；二是部分老干部对家庭医生不够信任，不接受家庭医生建议使用的替代药品。

（三）服务内容需增强针对性

调查显示，老干部对家庭医生服务内容的满意度为79.8%，而根据有关资料，社区居民对家庭医生服务内容的满意度达89.2%。上海市卫计委统计的“社区居民对家庭医生服务的需求度调查”：按照以上服务内容，我们对老干部进行了抽样调查，发现在服务内容需求上有很大区别。其中，绿色通道优先转诊、预约优先就诊的需求仅为5.2%，但一次配药量和配药种类增加需求却为67.8%。可以看出，离休干部作为特殊群体，其医疗上的需求与普通居民有着较大差异。要想提高老干部的满意度，家庭医生必须根据离休干部的特点，在服务内容上进一步增加针对性。

三、推进全科团队模式下离休干部家庭保健医生工作的建议

我区全科团队模式下的离休干部家庭保健医生工作取得了进展， 取到了一定成效，但要进一步符合离休干部“双高期”的新形势、新需求，还需根据离休干部实际情况，采取切实可行措施，进一步把离休干部家庭保健医生工作引向深入。

（一）进一步加强全科团队家庭医生队伍建设

一是在培养、引进和使用上加大政府扶持力度。我区已逐步开始为规范化培养的非上海市户籍全科医生优先解决进编、落户问题，并由政府出资租借人才公寓，解决居住问题等。二是合理确定收入结构，建立服务导向的分配机制。我区现阶段家庭医生的劳动报酬，包括基本工资、绩效工资以及签约服务费，应进一步探索合理体现家庭医生与离休干部签约服务的数量、质量和效果的激励分配机制，必要时可适当加大离休干部签约的“人头费”。三是加强管理，确保老干部家庭保健医生工作扎实推进。一方面要选派工作责任心强、业务技术精湛、医德医风良好的全科医师组成老干部医疗保健服务团队；另一方面要将老干部的医疗保健工作纳入社区卫生中心考核，确保老干部能够享受到优质保健服务。

（二）进一步完善全科团队家庭医生服务内容

一是全科医生团队要与老干部工作站形成工作对接机制。老干部工作站对辖区内的老干部要及时掌握第一手信息，双方对接有助于提高家庭医生工作的针对性和个性化；对于缺少精神慰藉的老干部可以协同合作，由家庭医生负责体检、看病、开方等医疗工作，工作站同志负责倾听老干部的家庭琐事、邻里矛盾等心事，由此提高工作效率。二是根据老干部群体特点，拓展服务内容，如：主动介入离休干部及其亲属的突发病住院医疗，积极为他们联系医院或提供本中心住院床位；在老干部配药上，探索与区二级医院形成对接机制，方便老干部的慢性病配药，并送药上门，减少老干部来回奔波；全科医生每月定期家访时，要充分利用全科团队优势，对老干部及其家属实施疾病筛检与干预、健康教育及康复指导，遇到特殊情况可随时上门。

（三）进一步开展家庭医生服务宣传，完善政策支撑

一是加大宣传力度，营造工作氛围。一方面家庭医生要进一步深入老干部家庭、老干部居民区学习小组，宣传家庭医生签约服务；另一方面老干部工作者要利用组织生活和其他活动时机，在老干部中做宣传和引导，双方协同努力，使老干部对家庭医生工作有进一步的了解，进而取得他们的信任和支持。二是围绕家庭医生制度，构建全科医生执业方式与服务模式改革，在社区卫生服务体系不断完善的同时，整个医疗卫生体系及配套政策需加大改革力度，形成有效支撑，如上级医疗机构培训资源优先向家庭医生开放，建立体现社区合理劳动价值的价格调整机制，完善从上到下多部门合作协调机制等，共同推进改革深化，进一步做好离休干部家庭保健医生工作。