郭斌宏  刘莉  王蔚  祝晓燕  邓梦科

一、 调查工作概况

区委老干部局会同区卫计委、区民政局、11个街道，对居住在本区的150名离休干部进行问卷抽样调查，回收有效问卷120份。访谈30位社区老干部。同时，区委老干部局会同区卫计委对本区13个街镇的社区卫生服务中心开展定向调查。访谈2家社区卫生服务中心及区内、外各1个护理站。

二、 离休干部居家保健护理需求情况

（一）离休干部基础护理需求能够得到有效解决

据统计，排名前5项是：修剪指甲、足部护理、安全护理、全身擦浴、饮食护理(见图1)。数据显示，离休干部对基础护理需求主要集中在日常清洁、洗护、慢性疾病的继续治疗上。这些需求，与家庭病床、长期护理保险的服务内容是同一的，从理论上来说，这两项服务可以解决这类问题。

（二）离休干部对临床护理需求基本得到满足

据统计，临床护理需求排名位居前列的分别是：血糖监测、吸氧、肌肉注射、皮下注射(见图2)。其中，血糖监测、吸氧等都是家庭病床的基础服务项目。数据显示，注射类项目合计需求比重较高，但是家庭病床服务范围中的此类项目远远无法满足老同志需求，而长期护理保险在这方面可以为家庭病床提供一定的有效补充。

（三）离休干部对其他保健仍有一定需求

在其他保健需求方面，就医陪护、代取药品、预约挂号频频被选(见图3)。数据显示，老干部即使有保健医生、家庭病床、长期护理保险“三方托底”，仍然生活能力训练安全护理移动护理排便护理会阴护理协助更衣翻身叩背足部护理手足部清洁褥疮护理修剪指甲床上更衣床上洗头部分擦浴全身擦浴床上洗浴面部清洁饮食护理口腔护理

有就医方面的“最后一公里”问题。离休干部就医难问题仍然需要逐步解决。理发、扦脚选择比例居高位。此外，聊天做伴的选项也达到了20.25%的比例，其中独居、孤老、空巢、生活不能自理的老干部全部勾选了此项，老干部精神慰藉需求也与市、区要求加强特殊群体心理关怀相吻合。

三、现有政府公共服务在离休干部居家保健护理中的落实情况

（一）为离休干部提供社区卫生服务情况

1.社区保健医生服务高度契合老干部需求。据统计，离休干部自愿与社区卫生服务中心签订“社区保健医生服务”协议比率达到了84%(未签约原因主要是人户分离、长住医疗机构或养老机构等），签约时间超过6年的达到72%。由此可见，离休干部对于社区保健医生依赖度较高，大多数老干部愿意每年续约，这项托底政策契合老干部的需求。

2.家庭病床比康复护理床位更受老干部青睐。据统计，13家社区卫生服务中心家庭病床占床率最高达到67%，有5家社区卫生服务中心均超过了40%，3家接近30%。而康复护理床位相关数据统计结果是，该类床位使用率平均为32.31%，周转率平均为36.85%。数据显示，大多数老干部康复护理倾向于选择居家模式。结合访谈归纳，老干部不选择住院康复护理主要有两个原因：一是床位专设但不专用，导致床位紧张的情况;二是环境有待改善。

（二）长期护理保险在离休干部中的推进情况

1.长期护理保险在老干部中知晓率不高。这里的知晓，不仅仅是指“名气”，也包括知道基本的规定和流程。据统计，离休干部对长期护理保险的知晓率为28.4%。长期护理保险在离休干部中的知晓率远远未达到全覆盖。结合访谈情况，归结为两个原因：一是老干部及其家属本身对新事物理解较慢，且易与已有政策混淆;二是该项政策宣传模式与老干部习惯的上门介绍有落差。

2.长期护理保险需求评估偏重病症指标。据统计，在参与长期护理保险的老同志中，每周服务次数占比为：3次的57.7%、5次的30.8%、7次的11.5%。对于平均年龄已超过85岁的老干部，每周服务次数仍以3次、5次居多，需求评估等级普遍不高，主要是由于在需求评估上，比较偏重于老年人病症指标和评估员的主观判断，而对高龄、家庭照料能力、认知状态、心理因素等考虑不多。

3.长期护理保险的实际服务较为“刚性”。据统计，在针对长期护理保险目前存在的问题中，对于不了解长期护理保险群体：宣传力度不大、评估等候时间长位居第一、第二，主要还是存在老干部排队轮候的情况。对于了解长期护理保险群体：服务内容有限、宣传力度不大位居第一、第二。主要是希望适当增加生活照料类的呼声比较高(见图4)。因此，长期护理保险作为一项新起的惠老政策，面对离休干部的需求，还有需要完善的空间。

四、现有政府公共服务在离休干部居家保健护理中的困境

（一）社区保健医生服务的困境

一是部分现行政策还未打通。例如，2010年执行的上海市《家庭病床服务规范》中，诸如补液、抗生素注射等不允许在家床病人中实施。2016年试点“十1十1”分级诊疗，推广“长处方”，把慢性病患留在基层，但是这项惠老政策未能惠及老干部，主要是由于离休干部记账方式与普通居民不同，因此无法进人签约系统。这些都增加了社区保健医生为离休干部提供服务的难度。

二是离休干部对保健医生的信任度不够。在大多数老干部的观念中，保健医生能够做的多数为测量体温、监测血压和血糖。虽然本市基本药物目录规定了社区卫生服务中心用药范围，老干部也宁愿多走路去二三级医院配药，也不接受保健医生建议使用的替代药品。另一方面，保健医生尤其是年轻的医生，流动性很大，老干部对于“生面孔”，则更不信任了。

三是保健医生服务量与离休干部需求量供需失衡。据统计，我区目前有保健医生219人，居住在我区离休干部有2539人，医生和服务对象配比出现严重失衡。有相当一部分老干部属于孤老、独居、空巢等情况，保健医生除了诊治、送药，还要给予一定的精神慰藉，老干部一旦打开倾诉的“闸门”，便会影响其他老干部接受保健服务的时间，从而影响了保健医生的上门率。

（二）长期护理保险服务的困境

一是离休干部很难转变固有观念。主要源于两个原因：一方面，长期护理保险作为新事物，他们需要很长一段时间来理解;再者，有些老干部把“长期失能人员”等同于“生活完全不能自理”，拒绝参加这项惠老政策。另一方面，长期护理保险是我区从试点区开始逐步推行，对于所有老人来说，都必须经过等级评估，而等级评估需要申请者支付一定费用，有一部分老干部不愿承担而消极对待。

二是长期护理保险的运行机制还不够成熟。长期护理保险服务项目清单共有42项，整合了目前已有的居家照料、高龄老人护理计划、养老机构照护以及护理院常用临床项目。但是老干部的积极性仍不高：一方面，多数了解政策的离休干部认为长期护理保险的护理项目仍然不能完全满足他们的日常需求。另一方面，老干部对护理站的服务评价褒贬不一，提出需要加强对护理站服务的监管。此外，离休干部患病情况复杂多变，会出现实际需要护理等级高的离休干部被评为低护理等级甚至不需要护理的状况。

三是离休干部长期护理保险工作动态和数据无法掌握。我区离休干部参加长期护理保险，是融人为老服务资源的一项措施，其数据统计有统一平台操作，所掌握的数据是全区层面所有符合长期护理保险服务的人员，并未单列离休干部统计模块。要掌握离休干部参与长期护理保险的情况非常困难，只有两个途径，一是社区工作者摸底;二是护理站的特别统计，从及时性和精准性来看都会有误差。

五、提高离休干部居家保健护理工作的建议

（一）摸清实际需求，为精准施策提供“靶心”

离休干部居家保健护理工作面对新形势，需要有新的站位和视角。随着老干部的病情转变、已享受服务的调整、家庭变化，乃至居住地变更，都会影响老干部居家保健护理需求。摸清老干部现实需求，可以每年或每两年的频率进行情况摸底。形式可以多样，了解的对象也无须局限于老干部本人，可以是家属、家政服务员，但必须是对老干部身体情况充分了解的人。信息可与街道、社区保健医生、护理站共享，为开展居家保健护理工作提供依据。

（二）积极创新，引入社会服务有益补充

在现有政策的实施过程中，要善于创新，有计划、分步骤地调整服务内容，或者通过购买服务增加服务内容，甚至增加政策之外的、符合离休干部居家养老需求的项目，使居家保健护理工作得到更多的支撑。如我区天平街道，通过试行“离休干部综合照料服务项目”，依托专业服务团队，为每位老干部定制专属套餐(包含理发、扦脚等生活照护），与现有政策形成聚合效应。

（三）以政策宣传为路径，引导良好预期

政策是否有效宣传，会影响既有政策的“走向”，相关部门以及一线工作人员要在政策宣传时用心用情，精准精细。比如，针对老干部对保健医生不信任的现象，可考虑通过信息化手段，在保健医生和老干部家庭架起24小时的保障“桥梁”，让老同志慢慢接受保健医生，然后宣传相关政策，事半功倍。对于老干部对长期护理保险工作的误解和抗拒，可以采取“立体式”宣传，如在邻里汇、睦邻点等地设宣传栏，让老同志之间通过攀谈、交流、讨论等方式，慢慢了解长期护理保险的服务要义。

（四）进一步优化政策，让离休干部享受“叠加”服务的效益

离休干部居家保健护理，有效整合资源是关键。对于家庭病床无法执行的护理项目，可申请长期护理保险来“补漏”。对于老干部呼吁的“长处方”问题，考虑跳出分级诊疗框框，从“方便离休干部就医”工作人手，对于记账结算的老干部，在开慢性病等处方配药的时候直接增加药品的数量。对于涉及卫生系统体制内的措施，呼吁给予政策支持，如一些高层级的医疗培训、交流机会等优先向保健医生开放，建立合理的绩效收人分配机制等，把热忱服务的人才留住。长期护理保险运行中的监管机制也要进一步完善。

离休干部居家保健护理工作，是迫在眉睫的一项工作。我们感到，现有政策已经为老干部的居家保健和居家护理打下了扎实的基础，摆在我们目前的任务，就是把这些资源整合在一起，补漏加固，织成一张结实的大“网”，兜住老干部的需求和安全，更是兜住了老干部的晚年幸福。

(作者单位：徐汇区委老干部局）